李守宾 | PCNL术后残余结石的处理选择
编者按
患者，女性，39岁，主诉：因体检发现左肾结石1个月入院。
无发热、无腰部疼痛，不伴尿频、尿急、尿痛。
入院后化验尿常规：潜血（2+），白细胞（3+），亚硝酸盐（-），红细胞 41.78个/HPF，白细胞 935.71个/HPF。
腹平片示：左肾阳性结石
经过抗感染治疗后，复查尿液分析白细胞定性呈阴性后行PCNL，术中建立2通道，因术中出血、结石负荷大，未处理完结石，决定二期处理。
术后复查，提示左肾下盏及中盏腹侧盏结石残留。
下一步处理考虑选择方案：PCNL？软镜？ESWL？
各种方案比较
经皮肾镜：取石效率高，但需要再建通道，可能有出血的风险。
软镜：结石负荷较大；肾盂下盏夹角小，处理下盏结石可能有困难；费用昂贵。
体外冲击波碎石：结石负荷较大，碎石后形成石街可能。
您的选择是？
1周后病情平稳，行二次PCNL，术中建立下盏通道，清除大部分结石，术中超声检查仍有残石，但处理需要再建通道，未处理。
术后复查，提示左肾下盏及中盏腹侧盏结石残留。
下一步处理考虑选择方案：PCNL？软镜？ESWL？
各种方案比较
经皮肾镜：已经有3个通道，再建通道损伤大，风险收益比不高。
软镜：可以选择，但费用昂贵。
体外冲击波碎石：结石大小符合体外碎石指证，可以选择。
您的选择是？
术后行2次ESWL，复查KUB见原残余结石已击碎，拔除双J管，尿液分析化验仍有白细胞，继续服用抗生素2周，在当地医院复查尿液分析正常，泌尿系超声正常。
?残余结石的定义
残余结石 (residual stones)：治疗后直径 ≥5mm 的结石称为残余结石。
临床无意义残石 (clinically insignificant residual fragments , CIRF): 传统上，对于治疗后直径≤4mm 的结石残余物，定义为残余碎片。临床无意义残石(CIRF) 是指治疗后残石直径≤ 4mm 的草酸钙或磷酸钙结石、上尿路解剖正常、无尿路感染或者其他任何症状者。
手术相关因素
1、穿刺盏选择不理想：不能兼顾更多肾盏。
2、术中出血：影响视野，提前终止手术。
解剖因素
1、结石的大小及数量：结石负荷大；结石分布分散。
2、盏颈狭长、狭窄，甚至闭锁；肾盏夹角过小等。会增加通道数目及结石残留几率。
3、肾盂肾下盏夹角过小 (<90°）；下盏颈过长 >10mm；漏斗部狭窄 <5mm 以及移植肾等均会影响结石碎片的排出。
经皮肾镜术后7.57%（187/2469） 的患者有残余结石。最常见的残留位置是下盏（57.7%） 可以自行排出残余结石的患者中，65.47%在3个月内排出结石。表面积小于25mm2及在肾盂的残余结石容易自行排出。
Ganpule A , Desai M . Fate of Residual Stones After Percutaneous Nephrolithotomy: A Critical Analysis[J]. Journal of Endourology, 2009, 23(3):399-403.
?影响残余结石转归的因素
文献报道（1）
既往结石治疗史、代谢异常如高钙血症和高尿酸血症、术前肾造瘘引流、留置DJ管、残余结石的时间、残余结石的大小、术者的经验是预测PCNL术后残余结石转归的重要因素。建议预计有结石残留的患者留置DJ管；表面积大于100mm2、肾功能不全患者、代谢异常患者、有既往结石治疗史的患者需要积极干预。
文献报道（2）
在430例PCNL术后患者中，术后3个月检查发现22%的患者存在临床无意义残石 。中期随访了38例患者，发现两年内有8例患者结石体积增大，感染性结石更容易出现进展，但24小时尿液代谢评估似乎对残余结石的进展没有预测作用。
Altunrende F , Tefekli A , Stein R J , et al. Clinically Insignificant Residual Fragments After Percutaneous Nephrolithotomy: Medium-Term Follow-Up[J]. Journal of Endourology, 2011, 25(6):941-945.
文献报道（3）
Emmott A S , Brotherhood H , Paterson R F , et al. Complications, Re-Intervention Rates and Natural History of Residual Stone Fragments following Percutaneous Nephrolithotomy.[J]. Journal of Endourology, 2018, 32(1):28-32.
一般来说，对于无症状的CIRF可以不继续临床处理，密切随访观察；而对于有症状的CIRF ，应积极去除结石。
对于直径≥5mm 或者有临床症状的残余结石，需要积极处理。
就所有类型结石而言，21%-59%伴有残余结石的患者在5年内需要再次治疗。因此，目前认为，对于所有的残留结石都应该积极处理。处理原则和治疗方法的选择，与治疗前的原发性结石相同或再次SWL。
?文献报道：软镜处理残余结石
对于复杂性结石，用单通道经皮肾镜及软镜处理术后残余结石，软镜的清石率为88.9%. 并发症发生率14.8%，没有严重并发症。该方案可以减少多通道相关的出血及其他并发症的发生。
Chen L , Sha M L , Li D , et al. Treatment for residual stones using flexible ureteroscopy and holmium laser lithotripsy after the management of complex calculi with single-tract percutaneous nephrolithotomy[J]. Lasers in Medical Science, 2017, 32(3):649-654.
?文献报道：ESWL处理残余结石
该研究回顾性分析了两组输尿管上段结石术后残余结石患者体外冲击波碎石治疗结果（组1：输尿管镜碎石术后；组2：微通道经皮肾镜术后）。总的结石清除率为90.1%，其中组1为 97.3%，组2为82.4。疗效满意且并发症发生率低。共71名患者，共碎石111次，其中39例患者(54.9%) 接受了1次冲击波碎石，24例(33.9%) 2次，8例(11.2%) 3次。
Chen L , Sha M L , Li D , et al. Treatment for residual stones using flexible ureteroscopy and holmium laser lithotripsy after the management of complex calculi with single-tract percutaneous nephrolithotomy[J]. Lasers in Medical Science, 2017, 32(3):649-654.
?EAU guidline
10-20mm的肾结石，可以选择体外冲击波碎石或内镜治疗（包括肾镜、输尿管镜）。
小于10mm的肾结石，首选体外冲击波碎石或软镜治疗，次选经皮肾镜手术。
对于肾下盏结石，如果直径大于20mm或小于10mm，治疗选择见上图。
10-20mm的肾下盏结石，如果没有体外碎石的不利因素，可以选择体外冲击波碎石或内镜治疗。如果存在体外碎石的不利因素，建议首选内镜治疗，次选体外冲击波碎石治疗。
体外碎石的不利因素包括：一水草酸钙结石、磷酸钙结石、胱氨酸结石；IPA过小；肾下盏长度大于10mm，皮肤到结石的距离大于10cm。
?体外碎石的不利因素
肥胖和结石的密度高是显著的碎石失败预测因素。对于结石CT值大于1000 HU、肥胖的患者建议选择其他治疗方式。
1、术后残余结石是临床常见问题，术前充分评估、努力提高技术水平可以降低残石率。
2、残余结石应按原发结石对待，根据结石的成分、大小、位置及患者的具体情况选择合理的治疗方案。
3、在微创手术“流行”的当下，不要忘记我们还有一件“利器”：体外冲击波碎石！
李守宾
河北省人民医院泌尿外科，主任医师，中国共产党党员。
现任河北省疼痛医学会常务理事，河北省医学会泌尿外科分会委员，河北省疼痛医学会肿瘤专业委员会常务委员。
河北省人民医院第二期“青年人才培养工程”后备学科带头人人选；“登峰计划”钬激光前列腺剜除团队负责人。
2002年毕业于华中科技大学同济医学院（本硕连读），2010-2011年作为河北省卫生厅选派北京大学访问学者，在北京大学人民医院重点学习泌尿系结石的微创治疗。
专注于泌尿系结石的微创治疗及前列腺增生经尿道剜除术。承担完成省、市级科研项目4项，发表SCI论文及国内核心期刊论文30余篇。
编辑：张越然
审核：王欣
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